ΜΟΝΟΜΕΛΕΣ ΠΡΩΤΟΔΙΚΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

ΑΡΙΘΜΟΣ 1685/2018

 

Πρόεδρος: Γ. Τζιώτης

Δικηγόροι: Θ. Σιμιτσή, Δ. Σπανού, Χ. Χρυσάνθης, Γ.-Κ. Μωραΐτη

 

Από τις διατάξεις των αρ. 1 παρ. 1, 2, 9 παρ. 1 και 27 παρ. 1 ν. 2496/1997 προκύπτει ότι με την ασφαλιστική σύμβαση, που αποδεικνύεται με έγγραφο, που εκδίδεται από τον ασφαλιστή, η ασφαλιστική επιχείρηση (ασφαλιστής) αναλαμβάνει την υποχρέωση να καταβάλει, έναντι ασφαλίστρου, στον αντισυμβαλλόμενο της (λήπτη της ασφάλισης) ή σε τρίτο, παροχή (ασφάλισμα) σε χρήμα ή, εφόσον υπάρχει ειδική συμφωνία, άλλη παροχή σε είδος, όταν επέλθει το περιστατικό από το οποίο συμφωνήθηκε να εξαρτάται η υποχρέωση της (ασφαλιστική περίπτωση), ότι ο λήπτης της ασφάλισης μπορεί να συμβληθεί στην ασφαλιστική σύμβαση με τον ασφαλιστή στο δικό του όνομα αλλά για λογαριασμό άλλου (τρίτου) προσώπου, που κατονομάζεται ή δεν κατονομάζεται στη σύμβαση, το οποίο είναι ο ασφαλισμένος και ότι στην ασφάλιση προσώπων το ασφάλισμα συνίσταται είτε στην καταβολή ορισμένου χρηματικού ποσού εφάπαξ ή σε περιοδικές προσόδους (ασφάλιση ποσού) είτε στην αποκατάσταση της συγκεκριμένης οικονομικής ζημίας που προήλθε εξαιτίας ασθένειας ή ατυχήματος του ασφαλισμένου. Τα χαρακτηριστικά κάθε ασφάλισης είναι τα εξής: α) Ο κίνδυνος, δηλαδή η δυνατότητα επέλευσης ενός περιστατικού, που είναι σε θέση να δημιουργήσει ένα οικονομικό βάρος (οικονομική ανάγκη) είναι το βασικότερο χαρακτηριστικό της ασφάλισης. Χωρίς κίνδυνο δεν υπάρχει ασφάλιση. Από τη φύση της η ασφαλιστική σύμβαση εμπεριέχει την αβεβαιότητα ως προς το αν ή πότε θα καταβληθεί το ασφάλισμα. Κίνδυνος, λοιπόν, είναι η επέλευση ενός περιστατικού, που είτε είναι αβέβαιο αν θα επέλθει, είτε είναι αβέβαιο το πότε θα επέλθει και το οποίο, πιθανόν, να επιφέρει δυσμενείς οικονομικές συνέπειες. β) Η ένωση προσώπων που είναι εκτεθειμένα σε ομοειδείς, κατά κανόνα κινδύνους (κοινωνία των κινδύνων), την οποία προϋποθέτει το αξίωμα του «μεγάλου αριθμού». Κάθε ασφάλιση βασίζεται στο αξίωμα του «μεγάλου αριθμού» (των μελών της κοινωνίας των κινδύνων), δηλαδή στον κατακερματισμό του κινδύνου, που, σύμφωνα με το νόμο των πιθανοτήτων, πραγματοποιείται σε βάρος ενός πολύ μικρότερου αριθμού προσώπων από όσα απειλεί. Βασίζεται, λοιπόν, η ασφάλιση στο «νόμο των πιθανοτήτων», που επιτρέπει να υπολογίζεται με μαθηματική ακρίβεια το ύφος του ασφαλίστρου. γ) Η μετάθεση των κινδύνων στο φορέα της ασφάλισης. δ) Η δυνατότητα δημιουργίας οικονομικού βάρους (οικονομικής ανάγκης) από την επέλευση του κινδύνου (στενή ή χαλαρή αναφορά της ασφάλισης προς οικονομική ανάγκη. ε) Το αντάλλαγμα για την κάλυψη της οικονομικής ανάγκης (ασφάλιστρο ή εισφορά). Κύρια ενοχική υποχρέωση του λήπτη της ασφάλισης, που βρίσκεται σε σχέση παροχής - αντιπαροχής με την ανάληψη του κινδύνου από τον ασφαλιστή, είναι η καταβολή ασφαλίστρου. Το ύψος του ασφαλίστρου κάθε ασφάλισης δεν αρκεί να έχει υπολογισθεί απλώς από τον ασφαλιστή αλλά πρέπει και να έχει συμπεριληφθεί στο περιεχόμενο των ασφαλιστικών συμβάσεων, ήτοι να έχει συμφωνηθεί μεταξύ του ασφαλιστή και του λήπτη της ασφάλισης. Η συμφωνία για το ασφάλιστρο μπορεί να αναφέρεται τόσο στο καθαρό ασφάλιστρο όσο και στις υπόλοιπες επιβαρύνσεις, το άθροισμα των οποίων αποτελεί το μεικτό ασφάλιστρο. Αν δεν έχει προβλεφθεί ασφάλιστρο στη σύμβαση θα πρέπει κατά περίπτωση είτε να κριθεί άκυρη η σύμβαση, καθόσον λείπει ένα συστατικό στοιχείο αυτής είτε, ανάλογα με το είδος της ασφάλισης να υπολογισθεί το σύνηθες ασφάλιστρο. Χαρακτηριστικό της ασφάλισης με ασφάλιστρο είναι η σταθερότητα του ύψους του ασφαλίστρου κατά κανόνα σε όλη τη διάρκεια της ασφάλισης (βλ. Κ. Νούσια σε I. Ρόκα «Ασφαλιστική Σύμβαση, Κατ’ άρθρο ερμηνεία του ν. 2496/1997», 2014, αρ. 6 αριθ. 11 σελ. 124) στ) Η νομική αξίωση κατά του φορέα ασφάλισης προς ασφαλιστική παροχή. Κεφαλαιώδους σημασίας είναι η διάταξη του αρ. 33 παρ. 1 ν. 2496/1997 (ΑσφΝ), που καθιστά «ημιαναγκαστικού» δικαίου το σύνολο των διατάξεων του νόμου αυτού, με την έννοια ότι, αν δεν ορίζεται κάτι άλλο ειδικά στον ΑσφΝ, δεν επιτρέπεται με την ασφαλιστική σύμβαση να περιοριστούν τα δικαιώματα του λήπτη της ασφάλισης, παρά μόνο να διευρυνθούν. Μεταξύ, λοιπόν, των «ημιαναγκαστικού» δικαίου διατάξεων του ΑσφΝ είναι και το αρ. 2 παρ. 8, το οποίο ορίζει ότι όλοι οι όροι του ασφαλιστηρίου πρέπει να λαμβάνουν υπόψη τα εύλογα συμφέροντα του λήπτη της ασφάλισης και του ασφαλισμένου και να γράφονται με σαφήνεια και με ευδιάκριτα στοιχεία. Εξάλλου, ασφαλιστική επιχείρηση είναι η επιχείρηση, που έχει αποκλειστικό αντικείμενο τις ασφαλιστικές εργασίες (βλ. αρ. 2 παρ. 1 εδ. α΄ ν.δ. 400/1970, πριν την κατάργηση και αντικατάστασή του από τα αρ. 1-3 ν. 4364/2016). Η κύρια δε ασφαλιστική εργασία της ασφαλιστικής επιχείρησης είναι η σύναψη ασφαλιστικών (πρωτασφαλιστικών) συμβάσεων με σκοπό την ασφαλιστική κάλυψη κινδύνων (άσκηση ιδιωτικής ασφάλισης για δικό της λογαριασμό), των οποίων τα ουσιώδη χαρακτηριστικά εκτέθηκαν ανωτέρω. Μεταξύ των συμβάσεων, που επιτρέπεται να συνάπτει μια ασφαλιστική επιχείρηση, είναι και η «ομαδική ασφάλιση», για την οποία δεν υπάρχει νομοθετική πρόβλεψη και ο νόμος δεν δίδει ειδικά την έννοια του όρου, αλλά μόνον αποσπασματικά στο αρ. 29 παρ. 3 ν. 2496/1997, όπου γίνεται λόγος για την εξαγορά της ομαδικής ασφάλισης. Πρόκειται, λοιπόν, για μορφή ασφάλισης με την οποία, με μία ασφαλιστική σύμβαση ιδρύονται περισσότερες ασφαλιστικές σχέσεις, έτσι ώστε να υπάρχουν απέναντι στον ασφαλιστή ένας αντισυμβαλλόμενος και πολλοί ασφαλισμένοι, οι οποίοι κάτω από τις ίδιες προϋποθέσεις υπόκεινται στους ίδιους κινδύνους. Η ομαδική ασφάλιση, μπορεί να αφορά το προσωπικό μιας επιχείρησης ή και κάποια άλλη κατηγορία προσώπων και λειτουργεί κυρίως ως ασφάλιση ποσού, με την έννοια ότι ο ασφαλιστής υποχρεώνεται να καταβάλει σε περίπτωση πραγματοποίησης του ασφαλισμένου κινδύνου ένα ορισμένο χρηματικό ποσό στο δικαιούχο του ασφαλίσματος (τρίτο). Στην περίπτωση αυτή ο τελευταίος, το δικαίωμα του οποίου τελεί υπό την αναβλητική αίρεση της πλήρωσης των όρων της σύμβασης (αρ. 201 επ. ΑΚ), έχει άμεσο, ίδιο και αποκλειστικό δικαίωμα να απαιτήσει από τον υποσχεθέντα ασφαλιστή (και όχι από τον αντισυμβαλλόμενο - δέκτη της υπόσχεσης), το συμφωνηθέν ασφάλισμα σε περίπτωση πραγματοποίησης του ασφαλισμένου κινδύνου (ασφαλιστική περίπτωση) και πλήρωσης των όρων της σύμβασης. Πρόκειται περί γνήσιας ομαδικής ασφάλισης, η οποία λειτουργεί ως γνήσια σύμβαση υπέρ τρίτου (αρ. 411 ΑΚ), κατά την οποία, όταν επέλθει η ασφαλιστική περίπτωση, υπό τους όρους που ορίζει η σύμβαση, ο δικαιούχος τρίτος αποκτά το ασφάλισμα εξ ιδίου δικαίου και δικαιούται να ασκήσει απευθείας αγωγή κατά του υποσχεθέντος (ασφαλιστή) και να απαιτήσει την προς αυτόν καταβολή της υποσχεθείσας παροχής (βλ. ΑΠ 162/2017, ΑΠ 11/2006, ΑΠ 1895/2008 ΤΝΠ Νόμος). Κατ’ εξαίρεση, πάντως, βάσει ειδικής νομοθετικής πρόβλεψης, επιτρέπεται σε ασφαλιστική επιχείρηση να ασκεί «διαχειριστική ασφάλιση» δηλαδή μια επενδυτικής φύσης εργασία, η οποία δεν έχει σχέση με την κλασική μορφή ομαδικής ασφάλισης με την έννοια της ανάληψης ασφαλιστικού κινδύνου εκ μέρους της ασφαλιστικής επιχείρησης. Ειδικότερα, σύμφωνα με το αρ. 13 κεφ. VII παρ. 2 α΄ ν.δ. 400/ 1970 «Περί ιδιωτικής επιχειρήσεως ασφαλίσεως» επιτρέπεται στις ασφαλιστικές επιχειρήσεις να συμβάλλονται με άλλη επιχείρηση ή νομικό πρόσωπο για τη διαχείριση των ομαδικών συνταξιοδοτικών κεφαλαίων του προσωπικού της. Με την υπό κρίση αγωγή της η ενάγουσα, όπως παραδεκτώς αυτή συμπληρώθηκε με τις προτάσεις της και την προσθήκη της, ισχυρίζεται ότι στο πλαίσιο διαγωνισμού που προκήρυξε ο εναγόμενος Οργανισμός και αφορούσε σε πρόγραμμα ασφάλισης του προσωπικού του, διετούς διάρκειας και προϋπολογισμού 144.000 ευρώ, υπέβαλε αυτή αρχικώς την από ... προσφορά της και, εν συνεχεία, κατόπιν υπόδειξης του εναγομένου, την από ... προσφορά της, σύμφωνα με την οποία το συνολικό μικτό κόστος για όλες τις παροχές του ασφαλιστηρίου θα ανερχόταν σε εξαμηνιαία βάση στο ποσό των 31.964,41 ευρώ. Ότι κατόπιν αυτών των διαπραγματεύσεων, εκδόθηκε την ... το υπ’ αριθμόν ... Ομαδικό Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο Ζωής, με έναρξη ισχύος αυτού την 01.01.2010, με αντισυμβαλλόμενο τον εναγόμενο και ασφαλισμένους τους υπάλληλους - προσωπικό του. Ότι συμφωνήθηκε πως το ασφαλιστήριο θα είχε ετήσια διάρκεια και θα ανανεωνόταν αυτομάτως κάθε έτος σε κάθε επέτειο για ένα έτος... Ότι, επιπροσθέτως, σύμφωνα με ειδικό όρο που περιλαμβανόταν στο προαναφερθέν «συμπληρωματικό συμβόλαιο ευρείας ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης», προβλέφθηκε πως στο τέλος κάθε εξαμήνου θα γινόταν από αυτή εκκαθάριση των οφειλόμενων για την παροχή αυτή ασφαλίστρων με βάση το μαθηματικό τύπο Α=85% Χ Π-Ζ, όπου «Π» είναι το καταβληθέν ασφάλιστρο ασφαλιστικής περιόδου για την Ευρεία Ιατροφαρμακευτική Περίθαλψη και «Ζ» είναι οι πληρωθείσες αποζημιώσεις και αποθεματικά εκκρεμμών ζημιών για την Ευρεία Ιατροφαρμακευτική Περίθαλψη. Ότι, περαιτέρω, εφόσον ως διαφορά (Α) προέκυπτε αριθμός μικρότερος του μηδενός, ο αντισυμβαλλόμενος (εναγόμενος) θα υποχρεούτο στην καταβολή της διαφοράς αυτής προσαυξημένης με ποσοστό 10% συν τις νόμιμες επιβαρύνσεις ως ασφάλιστρο εξισορρόπησης των καλύψεων Υγείας. Ότι ο όρος αυτός με το ίδιο περιεχόμενο υπήρχε στις έγγραφες προσφορές που είχε υποβάλει στο εναγόμενο Ν.Π.Ι.Δ. προσυμβατικά στο πλαίσιο διεξαγωγής του διαγωνισμού. Ότι την 30.07.2010 ο εναγόμενος Οργανισμός κατήγγειλε τη μεταξύ τους σύμβαση Ομαδικού Ασφαλιστηρίου. Ότι το συνολικό ποσό ασφαλίστρων που καταβλήθηκε σε αυτήν από το εναγόμενο για τους πρώτους έξι μήνες (01.01.2010 έως 30.06.2010) ισχύος της ένδικης ομαδικής ασφάλισης ανήλθε στο ποσό των 7.552,32 ευρώ για το «Συμπληρωματικό Συμβόλαιο Ευρείας Ιατροφαρμακευτικής Περίθαλψης», το οποίο το εναγόμενο ουδέποτε αμφισβήτησε αλλά αντιθέτως, εξόφλησε αυτό την 01.10.2010 μαζί με το υπόλοιπο τακτικό ασφάλιστρο της ένδικης ασφαλιστικής σύμβασης συνολικού ύψους 22.853,19 ευρώ. Ότι, αντίστοιχα, για το εξάμηνο αυτό διάστημα (Ιανουάριο - Ιούνιο 2010) η ίδια προέβη σε καταβολή αποζημιώσεων για τους ασφαλισμένους επί τη βάσει της συμπληρωματικής κάλυψης ευρείας ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης συνολικού ύψους 37.076,30 ευρώ. Ότι, συνεπώς, η εκκαθάριση των καταβεβλημένων ασφαλίστρων και αποζημιώσεων για το εξάμηνο αυτό απέδωσε διαφορά ύψους (Α = 85% Χ Π-Ζ = 85% Χ 7.552,32 - 37.076,30 = 6.419,47 - 37.076,30 =) - 30.656,83 ευρώ. Ότι, καθόσον η ως άνω διαφορά μεταξύ του 85% των καταβληθέντων ασφαλίστρων και του συνόλου των αποζημιώσεων που κατεβλήθησαν για το εξάμηνο αυτό από την ίδια (στοιχείο «Α» του μαθηματικού τύπου), είναι μικρότερο του μηδενός, σε εκτέλεση των όρων της συμπληρωματικής κάλυψης ευρείας ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης, ο αντισυμβαλλόμενος - εναγόμενος υποχρεούται στην καταβολή της διαφοράς αυτής, προσαυξημένης κατά ποσοστό 10% συν τις νόμιμες επιβαρύνσεις, πέραν και επιπλέον του τακτικού ασφαλίστρου. Ότι το τελικό ποσό του πρόσθετου ασφαλίστρου εξισορρόπησης, ανέρχεται ούτως στο ποσό των: 30.656,83 ευρώ Χ 10% = 33.722,51 ευρώ, συν 33.722,51 ευρώ Χ 10% (η νόμιμη επιβάρυνση Φ.Κ.Ε.) = 37.094,76 ευρώ. Ο συμβατικός όρος για το «ασφάλιστρο εξισορρόπησης», ο οποίος περιγράφεται αναλυτικά στην αγωγή και, σύμφωνα με τους ισχυρισμούς της ενάγουσας, περιλήφθηκε στο «Συμπληρωματικό Συμβόλαιο Ευρείας Ιατροφαρμακευτικής Περίθαλψης από Ασθένεια ή Ατύχημα (CΜΜ/CΜΜ Ε.Σ.1)» κρίνεται ότι ήταν σαφής και ορισμένος κατά περιεχόμενο. Σε αντίθεση, όμως, με όσα αναφέρεται ότι προβλέπονται στην υπ’ αριθμόν ... ομαδική ασφαλιστήρια σύμβαση ζωής για τον τρόπο υπολογισμού του τακτικού ασφαλίστρου, από τον περιγραφόμενο τρόπο υπολογισμού του αποκαλούμενου «ασφαλίστρου εξισορρόπησης», δηλαδή διά μαθηματικού τύπου που περιλαμβάνει ως μεταβλητή το ύψος των αποζημιώσεων, που θα αναγκαζόταν να καταβάλει η ενάγουσα εντός εκάστου εξαμήνου λειτουργίας της ένδικης σύμβασης ομαδικής ασφάλισης, προκύπτει ότι ελλείπει από το συγκεκριμένο συμβατικό όρο ένα απαραίτητο χαρακτηριστικό της ασφάλισης με ασφάλιστρο, ήτοι η σταθερότητα του ύψους του ασφαλίστρου κατά τη διάρκεια της ασφάλισης. Εξάλλου, όπως περιγράφει η ενάγουσα τον ένδικο συμβατικό όρο του «ασφαλίστρου εξισορρόπησης» του συμπληρωματικού συμβολαίου, προκύπτει σαφώς ότι περιεχόμενο αυτού δεν ήταν η μετάθεση του κινδύνου στο φορέα της ασφάλισης (ενάγουσα ασφαλιστική εταιρία). Δηλαδή, δεν ανέλαβε αυτή να καλύπτει τον ενδεχόμενο να προκύψει στους ασφαλισμένους κίνδυνο με δικά της κεφάλαια, τα οποία, μάλιστα, έχουν δημιουργηθεί από τις καταβολές ασφαλίστρων της «κοινωνίας των ασφαλισμένων» της. Αντιθέτως, φαίνεται να συμφωνήθηκε στην πραγματικότητα ότι αν οι αποζημιώσεις, που θα κατέβαλλε η ενάγουσα εντός του εξαμήνου για ιατροφαρμακευτική περίθαλψη υπερέβαινε το καταβληθέν τακτικό ασφάλιστρο και δη όχι το σύνολο, αλλά μέρος αυτού (85%), τη διαφορά αυτή, επιβαρυνόμενη, μάλιστα, κατά ποσοστό 10%, θα όφειλε να καλύψει ο λήπτης της ασφάλισης (εναγόμενος Οργανισμός). Και ναι μεν σκοπός κάθε ασφαλιστικής εταιρίας, ως εμπορικής επιχείρησης είναι η επίτευξη κέρδους, ωστόσο, όπως αναπτύχθηκε στην προηγηθείσα νομική σκέψη, η φύση της σύμβασης ασφάλισης βασίζεται στο αξίωμα του «μεγάλου αριθμού» (των μελών της κοινωνίας των κινδύνων), δηλαδή στον κατακερματισμό του κινδύνου, που, σύμφωνα με το νόμο των πιθανοτήτων, πραγματοποιείται σε βάρος ενός πολύ μικρότερου αριθμού προσώπων από όσα απειλεί. Βασίζεται, λοιπόν, η ασφάλιση στο «νόμο των πιθανοτήτων», που επιτρέπει να υπολογίζεται με μαθηματική ακρίβεια το ύψος του ασφαλίστρου. Αυτό σημαίνει ότι η εκάστοτε ασφαλιστική εταιρία οφείλει να καθορίζει κατά τρόπο σταθερό το ασφάλιστρο νια εκάστη σύμβαση προκειμένου να συνεχίζει να διατηρεί κεφαλαιακή επάρκεια προς εξασφάλιση της κοινωνίας των ασφαλισμένων της, χωρίς να μετακυλίει το βάρος της αποζημίωσης, που αυτή ενδεχομένως θα κληθεί να καταβάλει (στην πραγματικότητα τον κίνδυνο που αναλαμβάνει να καλύψει) στους ασφαλισμένους. Ακόμη, δηλαδή, κι αν η ασφαλιστική εταιρία προβλέπει ότι δεν είναι συμφέρουσα για την ίδια η συμφωνία, που πρόκειται να συνάψει με το λήπτη της ασφάλισης με βάση το νόμο των πιθανοτήτων, που διέπει κάθε ασφαλιστική σχέση (π.χ. καθορισμός χαμηλού ασφαλίστρου σε σχέση με τον αναλαμβανόμενο κίνδυνο) οφείλει να διακινδυνεύσει η ίδια τη μη επίτευξη κέρδους από τη συγκεκριμένη σύμβαση. Η ίδια η ενάγουσα, μάλιστα, παραδέχεται ότι γνώριζε όταν αποφάσισε να συμμετάσχει στο διαγωνισμό του εναγομένου και να υποβάλει προσφορά ότι οι αποζημιώσεις νια την ιατροφαρμακευτική περίθαλψη του προσωπικού του για το προηγούμενο έτος (2009) ήταν 33.104,77 ευρώ, δηλαδή κατά πολύ περισσότερο από το ποσό που η ίδια αποφάσισε να προτείνει ως ασφάλιστρο για τις ίδιες καλύψεις το έτος 2010. Η μετακύλιση του κινδύνου και του βάρους της ασφαλιστικής αποζημίωσης στον αντισυμβαλλόμενο της ασφαλιστικής εταιρίας (εναγόμενο) προκύπτει από τους ίδιους τους ισχυρισμούς της ενάγουσας, η οποία υποστηρίζει ότι χωρίς την επιβολή του «ασφαλίστρου εξισορρόπησης» η σύμβαση θα ήταν σίγουρα ζημιογόνος για εκείνη και ότι το ασφάλιστρο που όρισε ήταν πολύ χαμηλό σε σύγκριση με τον κίνδυνο που ανέλαβε συμβατικά να καλύψει. Τα ανωτέρω, μάλιστα, αντιφάσκουν προς τον ισχυρισμό της ότι, αν η παροχή χρησιμοποιείτο σε μικρότερο βαθμό από τα ασφαλισμένα μέλη, η διαφορά και το «ασφάλιστρο εξισορρόπησης» θα ήταν μικρότερο, εάν δε δεν αξιοποιείτο καθόλου η θετική πλέον διαφορά θα εξέπιπτε από το ασφάλιστρο της παροχής αυτής για τον επόμενο μήνα, καθώς όπως προαναφέρθηκε, η ίδια η ενάγουσα θεωρούσε αβέβαιο τέτοιο ενδεχόμενο. Πρέπει, επίσης, να επισημανθεί ότι η πρόβλεψη περί έκπτωσης στα ασφάλιστρα της επόμενης ασφαλιστικής περιόδου έρχεται σε αντίθεση με την προϋπόθεση της σταθερότητας του ασφαλίστρου, που αποτελεί βασικό χαρακτηριστικό της σύμβασης ασφάλισης και, εν γένει, της λειτουργίας και επιχειρηματικής οργάνωσης των ασφαλιστικών εταιριών, οι οποίες κατά το χρόνο καθορισμού του ασφαλίστρου με μαθηματική ακρίβεια βάσει του νόμου των πιθανοτήτων και δια της είσπραξης ασφαλίστρων σταθερού ύψους από όλα τα μέλη της κοινωνίας κινδύνου έχουν προϋπολογίσει ότι θα διατηρούν την κεφαλαιακή τους επάρκεια προς εξασφάλιση της κοινωνίας των ασφαλισμένων της. Πρέπει, επιπροσθέτως, να επισημανθεί ότι το αξιούμενο ως «ασφάλιστρο εξισορρόπησης», το οποίο υπολογίσθηκε εκ των υστέρων, δηλαδή μετά την καταβολή των ασφαλιστικών αποζημιώσεων από την ενάγουσα κατά τη διάρκεια του εξαμήνου από 01.01.2010 έως 30.06.2010, στο ύψος των 37.076,30 ευρώ, είναι μεγαλύτερο από το ποσό, το οποίο η ενάγουσα ισχυρίζεται ότι κατέβαλε ως αποζημιώσεις στο πλαίσιο του «Συμπληρωματικού Συμβολαίου Ευρείας Ιατροφαρμακευτικής Περίθαλψης» νια το ένδικο εξάμηνο. Από αυτό προκύπτει ότι με τον εξεταζόμενο συμβατικό όρο περί πρόσθετου «ασφαλίστρου εξισορρόπησης» και τον αντίστοιχο μαθηματικό τύπο (Α = 85% Χ Π-Ζ), η ενάγουσα δεν αναλαμβάνει να καλύψει τον ένδικο κίνδυνο από τα κεφάλαιά της, τα οποία σχηματίζει από το μεγάλο αριθμό των μελών της κοινωνίας των κινδύνων, αλλά ζητεί από το λήπτη της ασφάλισης να καλύψει τη διαφορά, που θα προκύπτει κάθε φορά, μεταξύ του τακτικού ασφαλίστρου και των αποζημιώσεων, που εκείνη θα έχει ήδη καταβάλει. Όμως, τα χαρακτηριστικά του υπό εξέταση συμβατικού όρου, όπως αναλύθηκαν παραπάνω, ουδόλως συνάδουν με τα βασικά χαρακτηριστικά της σύμβασης ασφάλισης. Ομοιάζουν περισσότερο με «διαχειριστική ασφάλιση», η οποία μόνο, κατ’ εξαίρεση επιτρέπεται να ασκείται από ασφαλιστική εταιρία στην περίπτωση της διαχείρισης των ομαδικών συνταξιοδοτικών κεφαλαίων προσωπικού επιχείρησης. Όμως εν προκειμένω δεν είναι αυτή η πραγματική και νομική βάση της κρινόμενης αγωγής. Συνεπώς, αυτή η μορφή συμβατικής συμφωνίας για καταβολή ασφαλίστρου εξισορρόπησης δεν μπορεί να υπαχθεί στις εργασίες που εκ του νόμου επιτρέπεται να ασκούνται από μία ασφαλιστική επιχείρηση, η οποία έχει ως αποκλειστικό αντικείμενο τις ασφαλιστικές εργασίες με τα εννοιολογικά χαρακτηριστικά που αναλύθηκαν παραπάνω. Κατ’ ακολουθία των ανωτέρω, για όλους τους λόγους που προεκτέθηκαν, η εξεταζόμενη συμβατική πρόβλεψη δεν λαμβάνει υπ’ όψη τα εύλογα συμφέροντα του λήπτη της ασφάλισης και του ασφαλισμένου και έρχεται σε αντίθεση με το αρ. 2 παρ. 8 ν. 2496/1997 καθώς και με τις υπόλοιπες διατάξεις του ίδιου νόμου (ΑσφΝ), οι οποίες, όπως προεκτέθηκε είναι «ημιαναγκαστικού» δικαίου (αρ. 33 παρ. 1 ν. 2496/1997) και, συνεπώς, η κρινόμενη αγωγή είναι απορριπτέα ως μη νόμιμη αναφορικά με την κύρια νομική βάση της.